XIV C 1176/22 - wyrok z uzasadnieniem Sąd Okręgowy w Poznaniu z 2025-07-01
Sygn..akt XIV C 1176/22
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 01 lipca 2025 r.
Sąd Okręgowy w Poznaniu XIV Zamiejscowy Wydział Cywilny z siedzibą w Pile
w składzie:
Przewodniczący: sędzia Jolanta Czajka-Bałon
Protokolant: Marta Taukin
po rozpoznaniu w dniu 18 czerwca 2025 r. w Pile
sprawy z powództwa J. S.
przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. z siedzibą w W.
o zapłatę
1. zasądza od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz powódki J. S. kwotę 156 260 zł (sto pięćdziesiąt sześć tysięcy dwieście sześćdziesiąt złotych) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 21 października 2021 r. do dnia zapłaty,
2. zasądza od pozwanego na rzecz powódki jako zwrot kosztów procesu, kwotę
15 129 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się niniejszego wyroku do dnia zapłaty.
Jolanta Czajka-Balon
UZASADNIENIE
Powódka J. S. w pozwie z 16 listopada 2022 r. wniosła o zasądzenie od pozwanego (...) S.A. w W. 156.260,00 zł
z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 21 października 2021 r. do dnia zapłaty oraz kosztów procesu według norm przepisanych. W uzasadnieniu wskazała, że jej mąż L. S. zawarł z pozwanym umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego potwierdzone dwoma polisami, do których przystąpiła również jako ubezpieczona powódka. Zakres ubezpieczenia obejmował m.in. śmierć ubezpieczonego spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem, świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, śmierć małżonka w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Powódka poniosła, że 31 sierpnia 2021 r. miało miejsce zdarzenie, w wyniku którego ubezpieczony L. S. upadł z wysokości doznając rozlanego udaru mózgu, w wyniku którego zmarł. Powódka wskazała, że po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego pozwany odmówił wypłaty należnych świadczeń z tytułu ubezpieczenia.
W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie na swoją rzecz kosztów procesu. W uzasadnieniu podał, że zgodnie z warunkami ubezpieczenia nieszczęśliwy wypadek to zdarzenie niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością (...) S.A. Tymczasem zapisy dokumentacji medycznej potwierdzają chorobowe tło zdarzenia – stan po zasłabnięciu, nie zaś wystąpienie zdarzenia jakim jest nieszczęśliwy wypadek. Pozwany powołał się na kartę medycznych czynności ratunkowych ubezpieczonego, w której podano „pacjent po zasłabnięciu; R55 omdlenie i zapaść”. W związku z tym pozwany odmówił wypłaty świadczeń i podtrzymał swoje stanowisko.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
L. S. objęty był grupowym ubezpieczeniem pracowniczym typu P PLUS zawartym z ubezpieczycielem (...) Zakładem (...) na (...) S.A. w W. potwierdzonym polisami (...), których zakres obejmował m.in. śmierć ubezpieczonego spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem (NW), świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, śmierć małżonka w wyniku nieszczęśliwego wypadku. L. S. jako osobę uposażoną w 100 % w przypadku jego śmierci wskazał swoją żonę – powódkę J. S..
Suma ubezpieczenia wynosiła:
1. w polisie numer (...): 12.000 zł za zgon ubezpieczonego w wyniku NW, 500 % sumy ubezpieczenia za zdarzenie, tj. 60.000 zł; 12.000 zł za zgon małżonka w wyniku NW, 100 % sumy ubezpieczenia za zdarzenie, tj. 12.000 zł; 11.000 zł za pobyt w szpitalu w wyniku NW, za 1 dzień pobytu w szpitalu 0,5 % sumy ubezpieczenia tj. 55 zł;
2. w polisie numer (...) : 11.000 zł za zgon ubezpieczonego w wyniku NW, 600 % sumy ubezpieczenia za zdarzenie, tj. 66.000 zł; 16.500 zł za zgon małżonka w wyniku NW, 100 % sumy ubezpieczenia za zdarzenie, tj. 16.500 zł; 11.000 zł za pobyt w szpitalu w wyniku NW, za 1 dzień pobytu w szpitalu 0,5 % sumy ubezpieczenia tj. 55 zł.
Do powyższych ubezpieczeń (dwóch polis) przystąpiła również jako ubezpieczona powódka J. S..
Do ww. umów zastosowanie miały ogólne warunki ubezpieczenia:
1. ogólne warunki grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P (...), (...), zatwierdzone uchwałą UZ/302/2007 z 26 czerwca 2007 r., ze zmianami zatwierdzonymi uchwałą UZ/145/2009 z 14 maja 2009 r., uchwałą UZ/19/2011 z 24 stycznia 2011 r., uchwałą UZ/150/2013 z 5 sierpnia 2013 r., uchwałą nr UZ/238/2015 z dnia 15 grudnia 2015 r. Zarządu (...) S.A. ;
2. ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci małżonka spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem (...) zatwierdzone uchwalą Nr (...) z dnia 11 lipca 2007 r. Zarządu (...) S.A., ze zmianami zatwierdzonymi Uchwałą Nr UZ/145/2009 z dnia 14 maja 2009 r. Zarządu (...) S.A., Uchwałą Nr UZ/19/2011 z dnia 24 stycznia 2011 r. Zarządu (...) S.A. oraz Uchwałą Nr UZ/150/2013 Zarządu (...) S.A. z dnia 5 sierpnia 2013 r.
3. ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem, kod warunków (...) zatwierdzone zostały uchwałą UZ/86/2004 z 3 marca 2004 r., ze zmianami zatwierdzonymi uchwałą UZ/145/2009 z 14 maja 2009 r., uchwałą UZ/19/2011 z 24 stycznia 2011 r., oraz uchwałą UZ/150/2013 z 5 sierpnia 2013 r., Zarządu (...) S.A.
4. ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego PLUS zatwierdzone Uchwałą Nr UZ/340/2007 z dnia 11 lipca 2007 r., Zarządu (...) S.A., ze zmianami zatwierdzonymi uchwałą Nr UZ/145/2009 z dnia 14 maja 2009 r. Zarządu (...) S.A.. Uchwałą Nr UZ/19/2011 z dnia 24 stycznia 2011 r., Zarządu (...) S.A. oraz uchwałą Nr UZ/150/2013 Zarządu (...) S.A. z dnia 5 sierpnia 2013 r., kod warunków (...).
W § 2 ust. 1 pkt 5 OWU (...) wskazano, że nieszczęśliwy wypadek to niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyna zewnętrzną, będące wyłączoną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością (...) S.A.
Zgodnie z § 32 ust. 1 pkt 3 ww. OWU wnioskujący o wykonanie zobowiązania wynikającego z umowy składa do (...) S.A. m.in. kartę zgonu stwierdzającą przyczynę śmierci.
Dowód: deklaracje przystąpienia do grupowego ubezpieczenia (k. 20, 23, 25, 26), Polisa nr (...) (k. 21-22), Polisa nr (...) (k. 24, 27), akta szkody na płycie CD i OWU (k. 54).
W dniu 31 sierpnia 2021 r. L. S., przebywający na urlopie wypoczynkowym, postanowił posprzątać piwnicę swojego domu. Podczas odkurzania schodów w piwnicy powód potknął się i upadł z wysokości (schodów) gwałtownie uderzając głową o twarde podłoże. Wówczas w piwnicy w innym pomieszczeniu znajdowała się matka powódki M. A., usłyszała głośny huk i pomyślała, że spadł odkurzacz. Słyszała odgłosy wydawane przez zięcia, dobiegła do niego i znalazła go leżącego przy schodach, z nogami splątanymi kablem odkurzacza. L. S. nie reagował na jej krzyki, a w okolicy twarzy widoczna była krew. W domu przebywała również wnuczka powódki G. S., która wówczas spędzała wakacje u dziadków. Ona również usłyszała dobiegający z piwnicy hałas i udała się do niej, gdzie zastała prababcię przy leżącym u schodów nieprzytomnym dziadkiem, zauważyła kabel odkurzacza splątany wokół nóg L. S.. Na miejsce przybyła powódka i pogotowie ratunkowe. L. S. był wówczas nieprzytomny. Ratownicy próbowali ocucić poszkodowanego, co się udało, wzięli go pod pachy i wnieśli po schodach na górę, sadzając na krześle. L. S. nie chciał udać się do szpitala twierdząc, że nie ma takiej potrzeby. Namówiony przez rodzinę udał się wraz z ratownikami do szpitala w C.. W Karcie Czynności Ratunkowych wpisano rozpoznanie „R55 – omdlenie i zapaść”, albowiem przed przyjazdem ratowników L. S. był nieprzytomny. W opisie odnotowano „wydolny pacjent po zasłabnięciu, utrudniony kontakt, lewe oko opuchnięte krew z nosa”. Ratownicy wpisując ww. rozpoznanie nie badali, czy zasłabnięcie nastąpiło przed upadkiem czy po nim.
W Szpitalu (...) w C. wykonano L. S. tomograf komputerowy głowy i stwierdzono uraz głowy z krwawieniem śródmózgowym (...), podtwardówkowy. W trybie pilnym przeniesiono go transportem specjalistycznym do Szpitala (...) w P. na Oddział Neurochirurgii, gdzie wykonano niezwłocznie leczenie operacyjne. Ewakuowano krwiaka podtwardówkowego wzdłuż lewej półkuli mózgu drogą kraniotomii czołowo-skroniowo-ciemieniowej lewostronnej. W karcie informacyjnej z ww. Oddziału odnotowano, że L. S. został przyjęty w trybie dyżurowym z powodu urazu głowy w wyniku upadku, na skutek czego doznał urazowego krwotoku podtwardówkowego. Po zabiegu L. S. przekazano do Oddziału Intensywnej Terapii celem dalszego leczenia. Niestety jego stan zaczął się pogarszać, doszło do masywnego obrzęku mózgu z wgłobieniem migdałków do otworu wielkiego, ustaniu własnej aktywności oddechowej i degradacji krążeniowej. W dniu 15 września 2021 r. stwierdzono jego zgon. W karcie informacyjnej leczenia szpitalnego z (...) wpisano rozpoznanie: ostra pooperacyjna niewydolność oddechowa, upadek z wysokości, urazowy krwotok podtwardówkowy, kraniotomia odbarczająca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, urazowy obrzęk mózgu, stłuczenie mózgu, rozlany uraz mózgu, urazowy zespół uciskowy mózgu, urazowy krwotok podpajęczynówkowy.
Dowód: karty informacyjne leczenia szpitalnego (k. 10-17), karta zgonu (k. 18-19), karta medycznych czynności ratunkowych (k. 125), zeznania M. A. (k. 103), zeznania G. S. (k. 103-104), zeznania R. W. (1) (k. 141), przesłuchanie powódki (k. 69-70, 185), opinia biegłego z zakresu medycy sądowej (k. 176-184).
L. S. zmarł w dniu 15 września 2021 r. w szpitalu. W akcie zgonu jako jego przyczynę bezpośrednią wpisano „S06.2 Rozlany uraz mózgu (Stłuczenie mózgu. Rozlany uraz mózgu. Urazowy zespół uciskowy mózgu), przyczynę wtórną „S06.5 – Urazowy krwotok podtwardówkowy”, a przyczynę pierwotną „ W10.0 – Upadek ze schodów i stopni (dom) (Upadek ze schodów)”.
Dowód: karta zgonu (k. 18-19, 109).
L. S. w chwili wypadku miał 59 lat. Pracował w prywatnej spółce i pełnił stanowisko prezesa Miejskiego Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji sp. z o.o. w W.. Przyjmował leki w związku z typowymi dla jego wieku schorzeniami tj. na cukrzycę i nadciśnienie.
Przed nieszczęśliwym wypadkiem L. S. był osobą aktywną zawodowo i fizycznie. Chętnie spędzał czas na jeździe na rowerze, grze w tenisa ziemnego i stołowego, biorąc udział również w amatorskich turniejach i zdobywając w nich niejednokrotnie osiągnięcia.
Dowód: klasyfikacja generalna (k. 63-64, 74-75), zdjęcia (k. 65-68), zeznania M. A. (k. 103), zeznania G. S. (k. 103-104), przesłuchanie powódki (k. 69-70, 185).
Powódka 20 września 2021 r. zgłosiła pozwanemu roszczenia z tytułu umów ubezpieczenia.
Pozwany przeprowadził postępowanie likwidacyjne rejestrując roszczenia odpowiednio w szkodach:
1. (...), (...) – śmierć ubezpieczonego w wyniku NW,
2. (...), (...) – śmierć małżonka w wyniku NW,
3. (...), (...) – pobyt w szpitalu spowodowany NW – dodatkowe świadczenie.
Pozwany w listopadzie 2021 r. (pisma z dnia 12, 20, 22, 29 listopada 2021 r.) odmówił przyjęcia odpowiedzialności za śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku i w konsekwencji wypłaty świadczeń z tego tytułu, powołując się na brak przyczyny zewnętrznej zajścia zdarzenia, i dokumentację, wskazującą, że do upadku doszło wskutek zasłabnięcia/zapaści, a także powołując się na choroby ubezpieczonego jak cukrzyca i nadciśnienie.
Powódka pismem z dnia 20 listopada 2021 r. złożyła reklamację od ww. decyzji pozwanego i wezwała go do wypłaty należnych świadczeń.
Dowód: pismo pozwanego (k. 28-36), reklamacja powódki (k. 37-40), akta szkody na płycie CD (k. 54).
Zgon L. S. w dniu 15 września 2021 r. był zgonem gwałtownym tj. do zgonu doszło w wyniku doznanych obrażeń czaszkowo-mózgowych. Powyższe obrażenia powstały w wyniku urazu mechanicznego, od narzędzia twardego, tępego, jakim w realiach niniejszej sprawy mogły być schody; w mechanizmie biernym – czyli upadku. Okoliczności zgonu wskazują na nieszczęśliwy wypadek.
L. S. leczył się z powodu typowych dla wieku i powszechnych w populacji chorób cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, które nie pozostają w związku przyczynowym z upadkiem ze schodów, który miał miejsce w dniu 31 sierpnia 2021 r. Przeprowadzone tego dnia badania nie wykazały żadnych istotnych odchyleń, poza bezpośrednio zagrażającymi życiu obrażeniami ciała.
Zmierzone bezpośrednio po upadku ciśnienie tętnicze koreluje z doznanymi obrażeniami wewnątrzczaszkowymi i przeczy omdleniu jako przyczynie upadku, gdzie do zasłabnięcia i upadku ewentualnie mogłoby dojść przy niskich wartościach ciśnienia. Zmierzone w dacie upadku poziomy glikemii korelują z rozpoznaną cukrzycą, jednak nie są to wartości, w których można się spodziewać zaburzeń przytomności, bo do takich dochodzi w sytuacjach, gdy glikemia jest wyjątkowo niska lub zdecydowanie wyższa niż zmieszona u ubezpieczonego.
Podstawy do uznania choroby przewlekłej z omdleniem jako przyczyny upadku nie stanowi szybkie rozpoznanie według kodów (...) Omdlenie i zapaść przez zespół ratownictwa medycznego. Równocześnie rozpoznanie to koreluje z pozostałymi danymi z materiału osobowego, ponieważ z chwilą przyjazdu ratowników, L. S. początkowo prezentował zaburzenia świadomości mogące być rozpoznane jako omdlenie, które były następstwem silnego uderzenia głową o twardy przedmiot. Jak najbardziej do przejściowych objawów zasłabnięcia, utrudnionego kontaktu w realiach niniejszej sprawy doszło do upadku, w czasie udzielania pomocy przez zespół ratownictwa medycznego. Stanowiło to typowe, pierwsze objawy doznanych obrażeń.
Łączenie utraty równowagi na schodach z chorobami przewlekłymi stanowi nieuprawnioną z medycznego punktu widzenia i nieopartą na wynikach badań spekulację, a nie ciąg przyczynowy.
Dowód: opinia biegłego z zakresu medycy sądowej (k. 176-184).
Podstawą dla powyższych ustaleń była poniższa ocena zgromadzonego materiału.
W myśl art. 229 k.p.c., nie wymagają dowodu fakty przyznane w toku postępowania przez stronę przeciwną, jeżeli przyznanie nie budzi wątpliwości. Natomiast stosownie do art. 230 k.p.c., gdy strona nie wypowie się co do twierdzeń strony przeciwnej o faktach, sąd, mając na uwadze wyniki całej rozprawy, może fakty te uznać za przyznane. Na tej podstawie Sąd przyjął bez dowodów te fakty, które podniesione przez powódkę zostały potwierdzone przez pozwanego. Przyznanie pozwanego nie wywoływało bowiem żadnych wątpliwości. Z przebiegu rozprawy wynikało, że nie było intencją pozwanego zaprzeczać niektórym szczegółowym twierdzeniom powódki, co do okoliczności wypadku z dnia 31 sierpnia 2021 r., stanu zdrowia jej męża przed i po wypadku, a ponadto znajdowały one potwierdzenie w wynikach rozprawy. Mając to na uwadze Sąd uznał wynikające z tych twierdzeń powódki fakty za przyznane i także przyjął je bez dowodów.
Sąd uznał za wiarygodne dokumenty prywatne, które wskazał jako podstawę swoich ustaleń. Część dokumentów została złożona w kopiach, których wierność oryginałom nie budziła wątpliwości i nie była przez strony kwestionowana, dlatego Sąd uznał, że stanowią one wiarygodne potwierdzenie istnienia oryginałów. Dokumenty, na podstawie których dokonano ustaleń, nie budziły wątpliwości co do swej autentyczności. Także zgodność ich treści z prawdą nie wywoływała zastrzeżeń i nie była przez żadną ze stron kwestionowana. Zatem nie było podstaw do odmówienia im w tym zakresie zaufania.
W ocenie Sądu wiarygodne były także dokumenty urzędowe. Zostały one sporządzone przez powołane do tego organy, w przepisanej formie i stanowiły dowód tego co zostało w nich urzędowo zaświadczone (art. 244 § 1 k.p.c.)
Sąd na podstawie art. 308 k.p.c. zaliczył w poczet materiału dowodowego także inne środki dowodowe w postaci nagrań na nośnikach informacji, wydruków zdjęć itp. Przy czym Sąd zaznacza, że świadczyły one wyłącznie o okolicznościach wskazanych powyżej w stanie faktycznym sprawy. Dodatkowo nie były kwestionowane przez żadną ze stron.
Sąd uznał za w pełni wiarygodne zeznania świadków M. A. i G. S.. Były one konkretne i rzeczowe. Świadkowie ograniczali się do relacjonowania faktów i nie formułowali ocen. Ich zeznania były spójne i logiczne. Świadkowie nie kryli, że z uwagi na upływ czasu pewnych okoliczności już nie pamiętają i nie próbowali swojej niewiedzy zastępować domysłami. Ich zeznania nie wykazywały cech tendencyjności. Zeznania świadków również współgrały ze sobą. Zeznania żadnego ze świadków nie były sprzeczne z innymi wiarygodnymi dowodami, przeciwnie, w dużej części znajdowały w nich potwierdzenie. Zeznania świadków posłużyły do poczynienia ustaleń w zakresie okoliczności towarzyszących wypadkowi L. S. w sierpniu 2021 r.
Jako prawdziwe co do zasady Sąd ocenił również zeznania świadka R. W. (2). Świadek był ratownikiem medycznym udzielającym pomocy L. S. w dniu 31 sierpnia 2021 r. Jego zeznania okazały się przydatne dla ustalenia, że w kartę czynności zostały wpisane informacje o rozpoznaniu R-55 zasłabnięcie/zapaść z powodu tego, że poszkodowany został zastany w stanie nieprzytomności, a ratownicy nie badali czy najpierw był upadek ze schodów, a następnie omdlenie, czy odwrotnie. Dodał również, że miejsce zdarzenia faktycznie wyglądało jakby pacjent spadł ze schodów.
Opinia biegłego lekarza medycyny sądowej A. M. stanowiła przydatny i wartościowy materiał dowodowy. Została sporządzona przez doktora nauk medycznych, a więc osobę dysponującą ponadprzeciętną teoretyczną wiedzą naukową w swojej dziedzinie. Opinia została sporządzona zgodnie z tezą postanowienia dowodowego Sądu, w sposób fachowy, rzetelny i wyczerpujący. Jest spójna i logiczna, a przede wszystkim zrozumiała. Biegły w sposób przekonujący i nie budzący zastrzeżeń wskazał przesłanki, które doprowadziły go do końcowych wniosków. Strony nie zgłosiły zastrzeżeń do opinii
Z oczywistych względów dowód z przesłuchania stron Sąd ograniczył tylko do zeznań powódki. Wskazać należy, że strony są osobami najbardziej zainteresowanymi wynikiem sprawy, skutkiem czego dowód z ich zeznań, jako źródło poznania prawdy, jest najbardziej niepewny. Dlatego też ich zeznania muszą być dokładnie weryfikowane, przede wszystkim przez konfrontację z innymi dowodami oraz zasadami wiedzy i doświadczenia. Po takiej ich krytycznej ocenie, zeznania powódki Sąd uznał za wiarygodne w całości. Były one przekonujące, spójne i logiczne oraz znajdowały potwierdzenie w pozostałym materiale dowodowym oraz w zasadach doświadczenia życiowego. Podkreślenia także wymaga, że choć skutki wypadku są dla powódki bardzo ciężkie, w swoich zeznaniach powódka wypowiadała się na ten temat oszczędnie, lakonicznie i wyraźnie bez nastawienia na tendencyjne przedstawienie okoliczności zdarzenia wypadkowego. Powódka w czasie zeznań nie starała się samorzutnie podawać jakichkolwiek korzystnych dla siebie okoliczności. Także to przekonywało o szczerości i prawdziwości jej zeznań.
Sąd zważył, co następuje:
Powództwo zasługiwało na uwzględnienie.
Powódka zgłosiła roszczenia z łączących ją oraz jej zmarłego męża z pozwanym umów ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków potwierdzonych polisami (...). Roszczenia te wywodziła z faktu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci nieszczęśliwego wypadku, któremu uległ jej mąż 31 sierpnia 2021 r. i którego konsekwencją była jego śmierć.
Przepis art. 805 § 1 k.c. stanowi, że przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Zgodnie zaś z § 2 pkt 1 powołanego przepisu, świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku. Jak wskazuje się komentowany przepis określa istotę umowy ubezpieczenia, a więc obowiązki stron przedmiotowej umowy, ubezpieczyciela i ubezpieczającego. Elementami przedmiotowo istotnymi umowy ubezpieczenia jest z jednej strony zobowiązanie do spełnienia określonego świadczenia przez ubezpieczyciela w razie zajścia określonego w umowie wypadku, z drugiej zaś strony zobowiązanie do zapłaty składki przez ubezpieczającego. Świadczeniem zasadniczym ubezpieczyciela jest udzielanie ochrony ubezpieczającemu poprzez ponoszenie ryzyka zajścia wypadku ubezpieczeniowego. Konsekwencją powyższego może być konieczność spełnienia określonych czynności na rzecz ubezpieczonego, poprzez na przykład wypłatę określonej sumy pieniężnej. W wyroku z dnia 4 marca 2010 roku, sygn. akt I CSK 439/09, Lex nr 577681, Sądu Najwyższy uznał, że wierzytelność o wypłatę odszkodowania ubezpieczeniowego jest szczególną postacią wierzytelności przyszłej, a mianowicie wierzytelnością warunkową, bo jej powstanie strony umowy ubezpieczenia uzależniają od zdarzenia przyszłego i niepewnego, a mianowicie od wystąpienia zdarzenia objętego ryzykiem ubezpieczeniowym. Do chwili wystąpienia tego zdarzenia wierzytelność jako prawo podmiotowe nie istnieje, a istnieje jedynie ekspektatywa wierzytelności, a więc względne prawo tymczasowe. Wysokość, forma i sposób wypłacania świadczeń z tytułu ubezpieczenia osobowego są uzależnione od postanowień umowy ubezpieczenia. Tak więc świadczenie może być wypłacane jednorazowo lub w formie renty itd.. (por. Z . Gawlik, Komentarz do art.805 Kodeksu cywilnego, w: Kodeks cywilny. Komentarz. Tom III. Zobowiązania - część szczególna, A. Kidyba (red.), Lex 2014).
Natomiast stosownie do regulacji wrażonej w przepisie art. art. 829 § 1 pkt 1 k.c. ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć – przy ubezpieczeniu na życie – śmierci osoby ubezpieczonej. Ubezpieczający może wskazać jedną lub więcej osób uprawnionych do otrzymania sumy ubezpieczenia w razie śmierci osoby ubezpieczonej, a zastrzeżenia w tym zakresie może zmienić lub odwołać w każdym czasie (art. 831 §1 k.c.).Wyznaczenie uposażonego może być imienne bądź też można tę osobę określić w inny sposób, zapewniający jej identyfikację. Osoba ta musi być oznaczalna, a jej identyfikacja powinna nastąpić najpóźniej w chwili spełnienia świadczenia ubezpieczeniowego (tak: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 października 1971 roku, sygn. akt III CRN 255/71, Lex nr 1329).
W przedmiotowej sprawie strony nie kwestionowały okoliczności zawarcia umów ubezpieczenia na życie przez zmarłego L. S. oraz powódkę, które swoim zakresem obejmowały m.in. śmierć ubezpieczonego spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem, śmierć małżonka oraz świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem, treści jej postanowień oraz faktu zaistnienia wypadku (zdarzenia) ubezpieczeniowego w postaci śmierci ubezpieczonego. Pozwany nie kwestionował również, iż ubezpieczony upadł ze schodów, istota sporu między powódką a pozwanym sprowadzała się do ustalenia, czy bezpośrednią przyczyną śmierci L. S. był nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu definicji w § 2 ust. 1 pkt 5 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego TYP P PLUS. Z uwagi bowiem na informacje zawarte w karcie czynności ratunkowych pozwany podtrzymywał, że bezpośrednią przyczyną śmierci ubezpieczonego nie był upadek ze schodów, a omdlenie albo zapaść, biorąc również pod uwagę, że ubezpieczony chorował na nadciśnienie i cukrzycę.
W tym stanie rzeczy Sąd dopuścił zatem dowód z opinii biegł, na zasadzie art. 278 1 k.p.c., z opinii z zakresu medycyny sądowej, na okoliczność czy upadek ze schodów, w wyniku którego L. S. doznał rozlanego urazu mózgu oraz urazowego krwotoku podtwardówkowego, na skutek czego zmarł, wywołane było przyczyną zewnętrzną i stanowiło nieszczęśliwy wypadek, czy też miało związek z jego stanem zdrowia (nadciśnieniem, cukrzycą) i nastąpiło wskutek zasłabnięcia/omdlenia.
Opinia dała jednoznaczną odpowiedź na zadane pytanie, która nie pozostawia wątpliwości, że upadek ze schodów ubezpieczonego wywołany był przyczyną zewnętrzną. Biegły zaznaczył, że L. S. leczył się z powodu typowych dla wieku i powszechnych w populacji chorób cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, które nie pozostają w związku przyczynowym z upadkiem ze schodów, który miał miejsce w dniu 31 sierpnia 2021 r. Przeprowadzone tego dnia badania nie wykazały żadnych istotnych odchyleń, poza bezpośrednio zagrażającymi życiu obrażeniami ciała. Biegły wytłumaczył, ze zmierzone bezpośrednio po upadku ciśnienie tętnicze koreluje z doznanymi obrażeniami wewnątrzczaszkowymi i przeczy omdleniu jako przyczynie upadku, gdzie do zasłabnięcia i upadku ewentualnie mogłoby dojść przy niskich wartościach ciśnienia. Zmierzone w dacie upadku poziomy glikemii korelują z rozpoznaną cukrzycą, jednak nie są to wartości, w których można się spodziewać zaburzeń przytomności, bo do takich dochodzi w sytuacjach, gdy glikemia jest wyjątkowo niska lub zdecydowanie wyższa niż zmieszona u ubezpieczonego. Sąd w pełni podziela wnioski biegłego, iż podstawy do uznania choroby przewlekłej z omdleniem jako przyczyny upadku nie stanowi szybkie rozpoznanie według kodów (...) Omdlenie i zapaść przez zespół ratownictwa medycznego. Podkreślić należy, że równocześnie rozpoznanie to koreluje z pozostałymi danymi z materiału osobowego, ponieważ z chwilą przyjazdu ratowników, L. S. początkowo prezentował zaburzenia świadomości mogące być rozpoznane jako omdlenie, które były następstwem silnego uderzenia głową o twardy przedmiot. Biegły podkreślił, że jak najbardziej do przejściowych objawów zasłabnięcia, utrudnionego kontaktu w realiach niniejszej sprawy doszło do upadku, w czasie udzielania pomocy przez zespół ratownictwa medycznego. Stanowiło to typowe, pierwsze objawy doznanych obrażeń. W świetle powyższych ustaleń bezsprzecznie zgon L. S. w dniu 15 września 2021 r. był zgonem gwałtownym tj. do zgonu doszło w wyniku doznanych obrażeń czaszkowo-mózgowych. Powyższe obrażenia powstały w wyniku urazu mechanicznego, od narzędzia twardego, tępego, jakim w realiach niniejszej sprawy mogły być schody; w mechanizmie biernym – czyli upadku. Okoliczności zgonu wskazują jednoznacznie na nieszczęśliwy wypadek.
Pozostałe dowody zebrane w sprawie, w tym zeznania świadków wskazują, że przed wypadkiem L. S. był osobą sprawną zarówno fizycznie jak i psychicznie, aktywną zawodowo. Co istotne zeznania świadków były spójne, co do tego, iż poszkodowany bezpośrednio przed upadkiem odkurzał schody w piwnicy, świadkowie nagle usłyszeli huk i znaleźli go leżącego przy schodach, z nogami oplątanymi kablem odkurzacza. Ratownik medyczny udzielający pomocy ubezpieczonemu również wskazał, że zastany na miejscu stan sugerował upadek ze schodów, a wpisane w karcie czynności ratunkowych rozpoznanie wynikało z faktu, że poszkodowany był nieprzytomny w chwili ich przybycia. Ratownik potwierdził, że nie badał ciągu przyczynowego zdarzenia.
Sąd zauważa, że z definicji nieszczęśliwego wypadku zawartej w OWU nie wynika wcale, iż nieszczęśliwy wypadek to zdarzenie o charakterze losowym oraz, że wyłączną przyczyną jego wystąpienia musi być tylko przyczyna zewnętrzna, zupełnie niezależna od działań ubezpieczonego. Nie można w zupełności wykluczać z desygnatów „nieszczęśliwego wypadku" sytuacji, w których wprawdzie wypadek spowodowany jest bezpośrednio przyczyną zewnętrzną, lecz na jego zaistnienie składają się również działania ubezpieczonego. Przyczyna zewnętrzna jako przyczyna sprawcza zdarzenia wcale nie musi być wyłączną przyczyną nieszczęśliwego wypadku. Zgodnie z treścią OWU, nieszczęśliwy wypadek musi być jedynie wywołany taką zewnętrzną przyczyną, co jednak nie oznacza, iż musi to być jedyna przyczyna samego wypadku. Na nieszczęśliwy wypadek, zgodnie z definicją OWU może zatem składać się kilka przyczyn (por. wyrok SA w Krakowie I ACa 1631/17).
Sąd Najwyższy wielokrotnie wypowiadał się w kwestii nieszczęśliwego wypadku, „przyjmując, że przyczyną sprawczą - zewnętrzną zdarzenia może być każdy czynnik zewnętrzny (nie wynikający z wewnętrznych właściwości człowieka) zdolny wywołać w określonych warunkach szkodliwe skutki. W tym znaczeniu przyczyną zewnętrzną może być nie tylko maszyna, siły przyrody, czyn innej osoby, ale także czynność samego poszkodowanego np. podźwignięcie, podbiegnięcie, nieskoordynowany ruch, potknięcie, upadek, nadmierny wysiłek fizyczny (por. uchwała składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego - zasada prawna - z dnia 11 lutego 1963 r., III PO 15/62, OSNC 1963, Nr 10, poz. 215, uchwała Sądu Najwyższego z dnia 19 lipca 1979 r., III CZP 40/79, OSP 1980, Nr 5, poz. 85, wyrok składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego z dnia 27 września 1971 r., III CRN 332/71, OSNC 1972, Nr 4, poz. 73, wyroki Sądu Najwyższego z dnia 13 czerwca 1973 r., II CR 250/73, nie publ., z dnia 19 lutego 1975 r., II CR 867/74, nie publ., z dnia 26 marca 1975 r., III CRN 460/74, OSNC 1976, Nr 5, poz. 111, z dnia 16 czerwca 1980 r., III PR 33/80, nie publ., i z dnia 30 lipca 1997 r., II UKN 91/97, OSNP 1998, Nr 11, poz. 344.
W okolicznościach niniejszej sprawy L. S. odkurzając schody piwnicy, potknął się o kabel odkurzacza, na skutek czego spadł ze schodów, co stanowi niewątpliwie zdarzenie nagłe, niezależne od woli poszkodowanego.
W świetle zebranych w sprawie dowodów i odnosząc powyższe ustalenia do definicji „nieszczęśliwego wypadku” sformułowanej przez pozwanego ubezpieczyciela w § 2 ust. 1 pkt 5 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...) Sąd nie miał najmniejszych wątpliwości, że zdarzenie z dnia 31 sierpnia 2021 r. było niezależne od woli i stanu zdrowia L. S., nastąpiło gwałtownie i wywołane było przyczyną zewnętrzną, oraz stanowiło bezpośrednią przyczyną jego śmierci. Powyższe potwierdza również karta zgonu L. S., stanowiąca dokument uprawniający powódkę do żądania wykonania zobowiązania przez pozwanego, w której zostało ustalone, że pierwotną przyczyną śmierci ubezpieczonego był upadek ze schodów, który doprowadził do urazowego krwotoku podtwardówkowego i ostatecznie do rozlanego urazu mózgu.
W niniejszej sprawie powódka udowodniła zatem, że etiologia powstania urazu mózgu u jej męża, skutkująca jego śmiercią leżała w nieszczęśliwym wypadku, w związku z czym istnieje po stronie pozwanego ubezpieczyciela obowiązek wypłaty żądanych świadczeń. Pozwany z kolei nie dowiódł, aby zgon ubezpieczonego był wynikiem samoistnego omdlenia, czy procesu chorobowego, jaki rozwijał się u ubezpieczonego wcześniej.
Reasumując, za zadane należało uznać żądanie przez powódkę wypłaty kwoty 156.260 zł, na którą składają się:
- 66.000 zł tytułem świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem – polisa nr (...),
- 16.500 zł tytułem świadczenia z tytułu śmierci małżonka spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem – polisa (...),
- 880,00 zł tytułem świadczenia za leczenie szpitalne – dzień pobytu w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem – polisa nr (...) (16 dni x 55 zł),
- 60.000 zł tytułem świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem – polisa nr (...),
- 12.000 zł tytułem świadczenia z tytułu śmierci małżonka spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem – polisa (...),
- 880,00 zł tytułem świadczenia za leczenie szpitalne – dzień pobytu w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem – polisa nr (...) (16 dni x 55 zł).
Co istotne pozwany w trakcie procesu w ogóle nie kwestionował wysokości dochodzonych pozwem roszczeń, wobec czego uznać należy, iż były one bezsporne.
W związku z powyższym Sąd w punkcie 1 wyroku zasądził na rzecz powódki kwotę 156.260 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 21 października 2021 r. do dnia zapłaty.
O odsetkach ustawowych za opóźnienie orzeczono na podstawie 481 § 1 k.c. w zw. z 817 k.c.– w ślad za żądaniem pozwu – przyjmując jako datę początkową naliczania odsetek dzień 21 października 2021 r. (dzień, w którym upłynął 30-dniowy termin na rozpatrzenie zgłoszonego przez powoda wniosku z dnia 20 listopada 2021 r. o wypłatę świadczeń dochodzonych niniejszym pozwem.
O kosztach procesu orzeczono – stosownie do jego wyniku – jak w punkcie 2 wyroku na art. 98 § 1, § 1 1 i § 3 k.p.c. w zw. z § 15 ust. 1 i w zw. § 2 pkt 6 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. z 2015r. poz. 1800 ze zm.), zasądzając od pozwanego na rzecz powódki kwotę 15.129 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 5.400 złotych tytułem kosztów zastępstwa procesowego, 17 zł tytułem opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, 7.813 zł opłaty od pozwu, 1.600 zł wynagrodzenia biegłego, 149,50 zł kosztów świadka.
Sędzia Jolanta Czajka-Bałon
Podmiot udostępniający informację: Sąd Okręgowy w Poznaniu
Osoba, która wytworzyła informację: sędzia Jolanta Czajka-Bałon
Data wytworzenia informacji: